「EFが何％あれば安全に作れるか」は、一つの数値では決まりません。 国内指針ではEF 30〜40％が非シャント型アクセスを考える目安ですが、心不全症状・体液量・心エコー所見と合わせて判断します。[1,2]
ここでいうEFは左室駆出率（LVEF）、シャントは自己血管内シャント（AVF）と人工血管内シャント（AVG）です。
1分で確認する判断の流れ
① 心不全は安定しているか
- 症状・うっ血・心エコーを確認。EF低下があれば、体液量を整えた後の再評価も考える。
② 追加の血流に耐えられるか
- シャントで静脈還流が増え、心拍出量の増加が必要になる。EFが保たれていても心不全は起こり得る。
③ 作成方法と代替手段を比較
- 体液量調整後もEF 30％以下なら非シャント型を優先検討。30〜40％でも代替手段を考える。[1]
④ 作成後の症状と血流を確認
- 息切れ・うっ血・透析時低血圧が増えたら、他の心不全原因とシャントの関与を評価する。
① 作成前に確認すること｜EFの目安と限界
「最低限必要なEF」は決まっている？
日本透析医学会の2011年版ガイドラインは、十分に除水した状態で、次のように非シャント型アクセスの選択を説明しています。[1]
| 心機能の目安 | 国内指針の記載・実際の読み方 |
|---|---|
| EF 30％以下 | 非シャント型アクセスの作製を勧める記載。AVF・AVGを前提にせず、代替手段を相談する。 |
| 30％<EF≤40％ | 非シャント型アクセスの作製を考慮する記載。症状、弁膜症、右心機能なども評価する。 |
| EF >40％ | この数値だけでは安全とは判断できない。拡張障害、右心不全、肺高血圧なども確認する。[2,4] |
原文は「30％以下」「30〜40％」で範囲が重なるため、表では30％を前者に整理しています。これらは作成の安全性を保証する境界値でも、EFだけで決める一律の禁忌基準でもありません。2011年の指針で、動脈表在化の適応に関する推奨は1-Cですが、EFの境界値自体が高水準の研究で検証されたという意味ではありません。[1]
海外の専門家レビューでも、EF <30％や安静時にも症状がある重症心不全では、腹膜透析または透析カテーテルを候補としています。ただし、これは専門家による選択案で、検証済みの普遍的なカットオフではありません。[4]
作成前チェック
- 症状・経過： 安静時／労作時の呼吸困難、起座呼吸、心不全入院歴、血圧・体重・浮腫の推移。
- 心エコー： EFに加えて、左室拡大・拡張機能、右室機能、弁膜症、肺高血圧の所見。
- 増悪因子： 体液過剰、虚血、不整脈、貧血など。
- 透析計画： 導入の緊急性、血管の状態、予定する作成部位、本人の希望・生活背景。[2–4]
肺水腫などで緊急透析が必要なら、シャントの作成・成熟を待ちません。カテーテルなどで必要な治療を行い、安定後に恒久的な方法を再検討します。[4]
② なぜシャントで心不全が起こるのか
シャント作成により静脈還流量（VR）が増加します。同時に、動脈と静脈の間に低抵抗の通り道ができ、全身の血管抵抗が下がることも重要です。[2,4]
重要：血行動態の流れ 動静脈の短絡 → 血管抵抗低下・静脈還流増加 → 心拍出量増加が必要／心臓の容量負荷 → 心予備能を超えると心不全。
心予備能が小さい患者では、追加の血流に十分対応できず、うっ血や血圧低下を生じます。一方、大きな短絡血流が続くと、心拡大・肺高血圧や高心拍出量性心不全の原因になります。[2,4]
「高流量シャントだけが危険」ではありません。 低心機能では、極端に多い血流でなくても負担になります。また、シャント関連の心不全をすべて「高心拍出量性」と呼ぶわけではありません。[2]
シャント作成後に必ず心不全になるわけではなく、多くの血行動態変化は無症状です。透析によるうっ血改善と、シャントによる心負荷の両方を見て判断します。[3]
③ 予防策と、シャントを作らない選択肢
まず心不全を安定させる
体液量と心不全治療を見直し、必要に応じて虚血・弁膜症・不整脈・貧血への介入を行います。体液過剰時のEFだけで、恒久的なアクセスを決めないことが大切です。[2,4]
AVFを選ぶ場合は、血管条件が許せば手関節など遠位の作成部位を検討します。上腕のシャントは一般に血流が多くなりやすいためです。ただし、遠位なら心不全を防げると保証するものではありません。[3,5]
2026年のスウェーデン全国後ろ向きコホートでは、心不全既往のない患者における新規心不全リスクは、前腕AVFと上腕AVFで有意差を認めませんでした。作成部位だけでなく、患者の心疾患・心予備能を重視するという位置づけです。既存の重症心不全患者に、そのまま安全性を当てはめることはできません。[7]
代替手段を比較する
| 選択肢 | 利点と確認すべき点 |
|---|---|
| 動脈表在化 | 動静脈短絡を作らずに血液透析の脱血路を確保できる。返血用静脈の確保、穿刺・止血、動脈の状態を確認する。[1] |
| 長期留置型透析カテーテル | 持続的な動静脈短絡を作らない。感染・血栓・中心静脈狭窄などとの比較が必要。[3,4] |
| 腹膜透析（PD） | 動静脈短絡を必要としない。腹部の条件、自己管理・支援体制、生活との適合性を含めて検討する。[4,6] |
AVGも動静脈短絡です。 「心機能が低いから人工血管にすれば心負荷を避けられる」という選択にはなりません。[2]
腎臓内科・循環器・アクセス作成医で、本人の希望も含めて決めます。カテーテルで導入した場合も、心不全が改善すればアクセス選択を改めて評価します。[3,4]
④ 作成後に心不全が悪化したら
他の原因と、シャントの関与を並行して評価
- 症状と時間経過： 作成前後の息切れ、起座呼吸、浮腫、体重、血圧、透析中の低血圧を比較。
- 心臓と体液量： 心エコーと診察で評価し、体液過剰・虚血・不整脈なども再確認。
- アクセス血流： 超音波などで血流量（Qa）を評価し、必要に応じて心拍出量（CO）との比も確認。[2]
Qaはシャントを流れる血流量で、透析ポンプの設定流量（Qb）とは別です。Qa/COは、両者の単位をそろえて比率を求めます。
| 作成後の参考値 | どう使うか |
|---|---|
| Qa ≥2.0 L/min | 高心拍出量性心不全との関連を示した96例の研究に基づく警戒目安。[5] |
| Qa/CO >20％ | 国内指針では、心拍出量に対する短絡量が過大でないか疑う目安。[2] |
どちらも心不全の確定診断や、自動的に閉鎖する基準ではありません。 値が低くても心予備能が乏しければ問題になり得ます。測定方法・体液量・血圧などの条件と、症状・心エコーを合わせて解釈します。[2,5]
改善しなければ、流量を減らすか、閉鎖するか
他の増悪因子と体液量を調整しても心不全が続き、シャントの関与が考えられる場合は、血流低減術または閉鎖・別アクセスへの変更を専門チームで検討します。[2]
- 血流低減術は、アクセスを残しながら負担を減らす方法。
- 閉鎖する場合は、その後の透析方法・アクセスを先に計画する。
- 進行した心疾患では、閉鎖しても十分に改善しない場合がある。[2]
急な呼吸困難・低酸素・循環不全があれば、アクセス評価の予約を待たず、急性心不全として対応します。
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本記事の数値・選択肢は医療従事者向けの参考情報です。実際の作成可否・治療方針は、患者状態・最新情報・施設基準を踏まえ、担当チームで判断してください。編集・AI利用方針 ／ 誤り・更新情報のご連絡
根拠再確認・運営医師による内容確認：2026年10月21日。国内指針の記載年と、国際指針・専門家レビュー・原著研究の位置づけを区別しています。保存用画像の根拠確認日は2026年10月14日で、今回の再照合でも数値・判断フローの変更はありません。
Evidence・参考文献
- 日本透析医学会. 2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン：動脈表在化の作製と周術期管理. 透析会誌. 2011;44:878–880. 本文PDF・表1とp879
- 日本透析医学会. 同ガイドライン：心機能とアクセス. 透析会誌. 2011;44:894–897. 本文PDF
- UK Kidney Association Clinical Practice Guideline on vascular access for haemodialysis. BMC Nephrol. 2025;26:461. 全文・推奨1.2、3.1–3.2と心不全の解説
- Malik J, et al. Hemodialysis vascular access affects heart function and outcomes: Tips for choosing the right access for the individual patient. J Vasc Access. 2021;22(1_suppl):32–41. 専門家レビュー・Table 3
- Basile C, et al. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:282–287. 原著抄録
- Ito Y, et al. Peritoneal Dialysis Guidelines 2019 Part 1 (Position paper of the Japanese Society for Dialysis Therapy). Ren Replace Ther. 2021;7:40. 国内指針の英語版・療法選択と支援
- Laveborn E, et al. New-Onset Heart Failure in Hemodialysis Patients: Association With Access Location and Access Flow in a Nationwide Cohort From Sweden. Kidney Med. 2026;8(8):101427. 原著抄録・対象と限界
