急性腎障害（AKI）の病棟対応

薬剤に関する注意：記載する薬剤名、用量、投与方法は一般的な参考例です。実際の診療では、患者状態、使用製剤の電子添文・最新安全情報、各施設のプロトコルに基づいて判断してください。

① 緊急透析を見逃さない

評価｜AIUEOを確認する

• Acidosis：重篤・進行性の代謝性アシドーシス（参考：pH ≤7.20）
• Intoxication：透析で除去可能な中毒。原因物質ごとの適応を確認する
• Uremia：尿毒症性心膜炎、脳症など
• Electrolytes：急速に悪化する高K血症など（参考：K ≥6.0 mmol/L）
• Overload：著しい体液過剰、肺水腫・酸素化障害

介入｜相談と準備を遅らせない

• 疑えば腎臓内科・集中治療へ直ちに相談し、腎代替療法を準備する
• pH・Kの数値はSTARRT-AKIで使われた参考値であり、絶対的な開始基準ではない
• ECG変化、悪化速度、内科治療への反応、全身状態、経時変化で判断する
• 単一のBUN・Cr・K値だけで透析開始を決めない

明確な緊急適応がない重症AKIに対し、暦時間だけを根拠に腎代替療法を前倒ししても、STARRT-AKIでは90日死亡を減らさなかった。一方、AIUEOが出現した場合の相談・準備は遅らせない。

② AKIを確認し、CKD背景を評価する

AKIの定義とKDIGOステージ

• 48時間以内に血清Crが0.3 mg/dL以上上昇
• または7日以内に血清Crが基礎値の1.5倍以上へ上昇
• または尿量0.5 mL/kg/時未満が6時間以上持続

いずれかを満たせばAKIと診断する。血清Crと尿量でステージが異なる場合は、重いほうを採用する。

Stage	血清Cr	尿量
1	基礎値の1.5–1.9倍、または0.3 mg/dL以上上昇	0.5 mL/kg/時未満が6–12時間
2	基礎値の2.0–2.9倍	0.5 mL/kg/時未満が12時間以上
3	基礎値の3倍以上、4.0 mg/dL以上への上昇、または腎代替療法開始	0.3 mL/kg/時未満が24時間以上、または無尿12時間以上

注意：Crは腎機能低下に遅れて上昇し、体液蓄積による希釈、筋肉量、薬剤の影響も受ける。Crがまだ上がっていないことや、非乏尿であることだけではAKIを否定できない。

CKD背景の有無を評価する

• 過去のCr・eGFR、蛋白尿・血尿、CKDの既往を最優先する
• 基礎Cr不明時は外来・入院検査、健診、処方歴、尿所見、画像を組み合わせる。単一の逆算値を確定値としない
• 腎萎縮、皮質菲薄化、瘢痕はCKDを支持するが、正常サイズでもCKDは否定できない
• AKIかAKI on CKDかの確定を待たず、原因検索と可逆的要因への対応を進める

初期評価

• 尿量を確認し、計測漏れ、カテーテル閉塞、尿閉を除外する
• 低血圧、発熱・感染、出血、手術、造影、薬剤変更を時系列に並べる
• 尿定性を行い、血尿・蛋白尿があれば尿沈渣と腎炎を評価する
• 原因不明・閉塞リスクでは腎・尿路超音波を行う

③ 腎前性・腎性・腎後性を評価する

原因検索の5点セット

1. 時間軸：過去Cr、尿量、発症前後のイベント
2. 循環・体液：血圧変化、末梢循環、脱水、浮腫、肺うっ血、体重、入出量
3. 尿路：尿閉、カテーテル閉塞、残尿、閉塞リスク
4. 尿・血液：尿定性・尿沈渣、尿蛋白、CBC、K、HCO3−、必要時CK・溶血・免疫学的検査
5. 薬剤：NSAIDs、利尿薬、RA系阻害薬、抗菌薬、抗癌薬、造影剤などの開始・増量・中断

腎前性｜まず脱水・低血圧

• 摂取不良、消化管喪失、出血、発熱、過度の利尿を確認する
• 降圧薬・利尿薬の開始や増量後など、普段の血圧から下がりすぎていないかを見る
• 敗血症では血管拡張、心不全では心拍出量低下と静脈うっ血を評価する
• 正常血圧でも相対的腎低灌流は否定できない。AKIだからと反射的に輸液しない

腎性｜まず薬剤、尿所見、全身所見

• 薬剤性：NSAIDs、抗菌薬、抗癌薬、造影剤など。腎血流低下、尿細管障害、間質性腎炎、結晶性腎症など機序は異なる
• 尿細管障害：虚血、敗血症、薬剤、造影、色素性腎症
• 糸球体腎炎・血管炎：血尿＋蛋白尿、赤血球円柱、紫斑、肺胞出血
• その他：間質性腎炎、横紋筋融解、TMA・溶血、血管性病変、骨髄腫など

腎後性｜解除可能な閉塞を逃さない

• 排尿歴、下腹部膨満、カテーテルの開通、残尿・膀胱を確認する
• 原因不明・閉塞リスクでは尿路超音波を行う。NICEでは24時間以内が目安
• 感染性閉塞疑いではより緊急で、NICEでは6時間以内の超音波が目安
• 感染性閉塞、単腎、両側上部尿路閉塞は直ちに泌尿器科へ相談する

Pitfall：腎前性と腎性は二者択一ではない。低灌流が続いて尿細管障害へ移行する場合や、感染＋脱水＋NSAIDsなどの混合性AKIも多い。暫定診断を尿沈渣、治療反応、経時変化から更新する。

FeNa・FeUNは補助所見

• FeNa 1%未満、FeUN 35%未満は古典的な目安だが、診断確定値ではない
• 利尿薬、CKD、敗血症、造影などで解釈が崩れる
• FeUNも利尿薬使用時に常に優れるとはいえない
• 尿沈渣、循環動態、画像、治療反応と合わせる

関連ツール：FeNa計算／FeUN計算。計算式、入力単位、適用上の限界も同じページで確認できます。

④ 原因治療を行い、再評価する

原因別に介入する

• ショック・敗血症・出血：原因治療を優先し、循環を是正する。敗血症の初期蘇生では晶質液を基本とし、投与後は反応と過剰を頻回に再評価する
• 輸液：低容量には適応があるが、AKIという診断だけでは適応にならない。心不全、静脈うっ血、肺水腫があれば除水側の治療を検討する
• 薬剤：腎毒性、体液・血圧への影響、腎排泄性薬剤の用量を見直す。一律中止ではなく、適応、病態、再開条件まで考える
• 閉塞：尿閉はカテーテル、上部尿路閉塞は泌尿器科的ドレナージを検討する。感染性閉塞は緊急対応する
• 利尿薬：AKIそのものの治療や腎機能回復目的には用いず、体液過剰の管理に限って検討する
• 低用量ドパミン：腎保護目的には使用しない
• 栄養：腎代替療法を避ける目的で過度な蛋白制限を行わず、可能なら経腸栄養を優先する

相談する

• 直ちに：AIUEO、急速な悪化、ショック・多臓器不全、感染性閉塞、単腎・両側上部尿路閉塞
• 早期に：AKI stage 3、原因不明、初期治療に反応しない、糸球体腎炎・血管炎・間質性腎炎・TMAなど、腎移植、CKD G4–G5へのAKI

再評価する

• 介入による治療効果を確認し、暫定診断を更新する
• バイタル、酸素化、末梢循環
• 尿量、入出量、体重、浮腫・肺うっ血
• Cr、K、酸塩基平衡と原因別検査
• 改善：現在の方針を継続する
• 不変・改善乏しい：③へ戻り、原因・混合性・介入内容を再検討する
• 悪化・AIUEO出現：①へ戻り、緊急透析を再評価する

退院後も確認する

• 腎機能回復、CKD移行、再発、薬剤再開を評価する
• 退院直後の再検時期は腎機能と臨床安定性に応じて個別化する
• 発症3か月後を目安に、腎機能、尿所見、血圧、薬剤を再評価し、その後のフォローを決める

参考文献

1. AKI（急性腎障害）診療ガイドライン2016．日本腎臓学会ほか5学会合同．
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury．Kidney Int Suppl. 2012.
3. NICE NG148. Acute kidney injury: prevention, detection and management．Updated 16 October 2024.
4. STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury．N Engl J Med. 2020.
5. Abdelhafez M, et al. Diagnostic Performance of Fractional Excretion of Sodium for the Differential Diagnosis of Acute Kidney Injury．Clin J Am Soc Nephrol. 2022.
6. Abdelhafez MO, et al. Utility of fractional excretion of urea in acute kidney injury with comparison to fractional excretion of sodium．Am J Med Sci. 2024.
7. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026．SCCM / ESICM. 2026.

本記事は医療従事者向けの参考情報であり、個々の患者の診断・治療を代替するものではありません。薬剤名・用量・投与方法および各種数値は参考であり、患者状態、最新の電子添文・ガイドライン、各施設の基準を優先してください。