薬剤に関する注意: 記載する薬剤名、用量、投与方法は一般的な参考例です。実際の診療では、患者状態、使用製剤の電子添文・最新安全情報、各施設のプロトコルに基づいて判断してください。
1分で確認：肝硬変患者のCrが上がったら
① AKIと緊急性を確認する
- 肝硬変＋腹水でCr上昇・尿量低下なら、AKIを評価
- ショック・出血・敗血症の対応と、緊急透析の要否を優先
② 誘因・別の原因を探す
- 感染（特にSBP）・出血・脱水・薬剤を確認
- 尿検査・培養・腹水検査・画像を病態に応じて選ぶ。HRSと決めつけない
③ 体液量を評価し、再評価する
- 必要時に循環を是正し、24時間以内にCr・尿量の反応を確認
- 正常体液量・過剰例には一律に輸液せず、診断目的の48時間アルブミン投与を全例に行わない
④ HRS-AKIなら治療・専門医連携
- 診断条件を確認し、アルブミン＋血管収縮薬。効果・酸素化・体液量を毎日再評価
- 肝臓専門医・集中治療・腎臓内科と連携し、肝移植評価へ
① AKIと緊急性を確認する
HRS-AKIを考える入口
2024年ICA–ADQI基準では、HRS-AKIは腹水を伴う肝硬変患者のAKIの一病型として扱う [1]。
- 48時間以内に血清Crが0.3 mg/dL以上上昇
- または7日以内に血清Crが基礎値の1.5倍以上へ上昇
- または尿量0.5 mL/kg/時以下が6時間以上持続
肝硬変では筋肉量低下や体液貯留によりCrが低く見えることがある。Cr 1.5 mg/dL未満でも、経時変化を満たせばAKIを見逃さない。
最初に緊急性を判断する
- ショック、敗血症、活動性出血
- 高K血症、重篤・進行性アシドーシス
- 肺水腫・酸素化障害
- 尿毒症性心膜炎・脳症など
これらがあればHRS-AKIの確定を待たず、蘇生、原因治療、腎代替療法の準備を進める。
② 誘因と別のAKI原因を同時に探す
まず確認すること
| 領域 | 確認項目 |
|---|---|
| 経過 | 過去Cr・eGFR、尿量、血圧、体重、入出量 |
| 誘因 | 発熱・感染、消化管出血、嘔吐・下痢、腹水穿刺、過度の利尿 |
| 薬剤 | NSAIDs、利尿薬、RA系阻害薬、造影剤、抗菌薬など |
| 血液 | CBC、Cr・BUN・Na・K・HCO3−、肝胆道系酵素・Bil、Alb、PT-INR、必要時乳酸 |
| 尿・画像 | 尿定性・尿沈渣、尿蛋白、尿路閉塞を疑う場合は腎・膀胱超音波 |
| 感染 | 血液・尿培養、胸部画像など。腹水があれば診断的腹水穿刺を検討 |
入院中の非代償性肝硬変・腹水患者では、腹痛や発熱が目立たなくてもSBPを疑う。腹水多形核球数250/mm³以上はSBPを支持し、培養結果を待たず治療を検討する。
HRS-AKIは純粋な機能性腎障害とは限らない
2024年基準では、尿細管障害、蛋白尿、既存CKDがあってもHRS-AKIの併存を否定しない。敗血症性AKI＋HRS-AKI、低容量＋尿細管障害などの混合性もある。
Pitfall: 肝硬変ではFeNaが低くなりやすく、FeNa＜1%だけではHRS-AKIを診断できない。利尿薬、CKD、尿量、尿沈渣、治療反応を含めて解釈する。高ビリルビン血症では尿沈渣の細胞・円柱判定も難しくなる。
③ 体液量に応じて介入し、24時間以内に再評価する
輸液は「AKIだから」ではなく体液量で決める
- 消化管出血：止血と血液製剤を含む蘇生
- 明らかな低容量：平衡晶質液を基本に補正
- SBP：抗菌薬とアルブミンを疾患別プロトコルで検討
- 体液過剰・肺水腫：輸液・アルブミンを中止し、除水方針を検討
利尿薬や下剤は、過度の利尿・下痢や低容量が疑われれば中止・調整する。すでに体液過剰なら一律中止・一律輸液ではなく、うっ血を含めて個別に判断する。
旧基準との違い
| 従来の考え方 | 2024年ICA–ADQI |
|---|---|
| 利尿薬中止＋アルブミン1 g/kg/日を2日間行い、改善しなければHRS | 必要な症例だけ循環を是正し、24時間以内に反応を評価 |
| 48時間アルブミン負荷が診断の前提 | 全例への48時間アルブミン投与を診断要件にしない |
| 腎実質障害の所見があればHRSを除外 | 尿細管障害・蛋白尿・CKDとHRS-AKIは併存し得る |
体液量評価が不明確な場合に限り、2024年コンセンサスは晶質液250–500 mLまたは20–25%アルブミン1–1.5 g/kg（アルブミン蛋白量）の負荷試験を挙げる。投与後は24時間以内にCr・尿量の反応を評価する。これは全例への定型投与ではなく、正常体液量・体液過剰では機械的な負荷を避け、肺水腫や低酸素などの所見を踏まえて判断する [1]。
④ HRS-AKIを診断し、治療する
2024年ICA–ADQIの診断要点
2024年コンセンサスが提案する診断要件は以下の4点である [1]。
- 腹水を伴う肝硬変
- AKIのCr基準または尿量基準を満たす
- 体液量を評価し、臨床的に必要な場合に十分な循環是正を行っても、24時間以内にCr・尿量の改善がみられない
- 別の原因がAKIの主病態であることを強く示す所見がない
24時間は必要時の循環是正への反応を評価する時間枠であり、全例を一律に確定診断する期限ではない。「HRSらしい所見があるか」だけでなく、ショック、閉塞、糸球体腎炎、薬剤性腎障害、急性尿細管障害などが主因かを継続的に見直す。
アルブミン＋血管収縮薬
HRS-AKI診断後は、血管収縮薬と20–25%アルブミンによる治療を速やかに検討・開始する。アルブミンは体液量で調整し、過剰なら中止する [1]。
| 治療 | 実務上の要点 |
|---|---|
| 20–25%アルブミン | 国際コンセンサスの参考量は20–40 g/日。毎日体液量で調整し、体液過剰・肺水腫なら直ちに中止 |
| ノルアドレナリン | 国内2020年版がアルブミンとの併用を提案。国際コンセンサスではICU・中心静脈ラインで持続静注し、MAPと尿量・Cr反応を評価 [1,2] |
| テルリプレシン | 2024年国際コンセンサスの第一選択。重篤な呼吸不全・虚血に注意。国内公的登録では未承認で、今回、国内承認を確認できていない [1,6,9] |
| ミドドリン＋オクトレオチド | 国際コンセンサスでは、テルリプレシン禁忌またはノルアドレナリン投与のためのICU移送ができない場合に限る代替候補。国内適応・運用は要確認 [1] |
国際コンセンサスのノルアドレナリンのレジメンは、0.5–3 mg/時の持続静注である。本文は開始前MAPから10 mmHg以上上昇しない場合に4時間ごとの増量を推奨し、Table 2は0.5 mg/時刻み・最大3 mg/時を示す。尿量・Cr・有害事象も評価し、ICU・中心静脈ラインで管理する [1]。これは国内承認用量の提示ではない。国内電子添文にはHRS-AKI専用の用法・用量はなく、使用製剤と施設プロトコルを確認する [5]。
テルリプレシンはCONFIRM試験でHRSの回復を増やした一方、生存利益は確立しておらず、呼吸不全に注意が必要である [8]。米国添付文書では、低酸素・呼吸症状の悪化や進行中の虚血を禁忌とし、SpO2が90%未満なら開始せず、投与中に90%未満へ低下した場合は中止する。これは海外の安全情報であり、国内承認・使用条件を意味しない [9]。
国内第III相試験jRCT2051250072は、2026年4月22日の最終公表情報で未承認薬として登録され、2026年1月29日中止・進捗「募集中断（Suspended）」となっている。進行中の治験としては扱わない [6]。国内2026年版ガイドラインは刊行案内を確認したが、本文は未取得のため、国内推奨の記載は確認済みの2020年版に基づく [2,10]。
関連ツール：ノルアドレナリンγ・投与速度換算。調製条件と指示量が決まった後の算術換算に限って使用する。
毎日みる項目
- Cr、尿量、Na・K・酸塩基平衡
- MAP、心拍数、末梢循環
- 酸素化、呼吸状態、肺水腫
- 体重、浮腫、腹水、入出量
- 感染・出血など誘因の治療反応
- 血管収縮薬による虚血、不整脈などの有害事象
治療の終了・方針変更
2024年コンセンサスでは、次の場合に血管収縮薬の終了を推奨する。
- Crが基礎値から0.3 mg/dL以内まで回復
- 重篤な有害事象
- 最大耐容量で48時間治療しても腎機能が改善しない（コンセンサス本文。Table 2は48–72時間と記載）
- 腎代替療法が必要
- 肝移植を実施
- 最長14日間に到達
反応が乏しい場合は、用量不足だけでなく、感染の遷延、循環評価、尿細管障害・糸球体疾患・閉塞など診断そのものを再検討する。
肝移植と腎代替療法
- 肝移植が根治治療であり、血管収縮薬への反応にかかわらず適格例では早期評価を進める
- 腎代替療法は高K血症、アシドーシス、体液過剰、尿毒症など通常の緊急適応と全身状態から個別に判断する
- 腎代替療法はHRS-AKI自体を治す治療ではなく、肝移植や肝機能回復までのbridgeとしての位置づけ、予後、治療目標を共有する
HRS-AKIを予防する
- NSAIDsなど腎毒性薬を回避し、感染・出血・下痢・過度の利尿を早期に是正する
- 排液量が5 Lを超える腹水穿刺では、全排液量1 Lあたりアルブミン6–8 gを目安に投与する（AGA 2025。EASL 2018は8 g/L）。例えば6 L排液なら36–48 gであり、5 L超過分の1 Lだけを計算対象にはしない。製剤濃度、体液量、施設基準を確認する [4,7]
- SBPでは抗菌薬にアルブミンを併用し、循環・腎機能を追跡する
- 非SBP感染に対する予防的アルブミンや、血清Alb値だけを3.0 g/dL超に保つ目的の一律投与は行わない
関連記事・ツール
- 急性腎障害（AKI）の病棟対応：緊急透析、AKI on CKD、腎前性・腎性・腎後性の評価
- FeNa・FeUN・FeK計算：排泄分画の算術計算。肝硬変では単独診断に使わない
- ノルアドレナリンγ・投与速度換算：指示された濃度・投与量の換算
参考文献
- Nadim MK, et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: ADQI and ICA joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol. 2024;81:163-183.
- 日本消化器病学会・日本肝臓学会. 肝硬変診療ガイドライン2020 改訂第3版.
- 中国・四国・九州地区教育病院腎臓内科医有志. 腎臓内科レジデントマニュアル 第9版. 診断と治療社; 2023:264-269.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69:406-460.
- PMDA. ノルアドリナリン注1mg 電子添文. 2026年4月改訂.
- 厚生労働省. 日本人HRS患者を対象としたテルリプレシン第III相試験（jRCT2051250072）. 未承認薬として登録; 2026年1月29日中止、進捗「募集中断（Suspended）」; 2026年4月22日最終公表.
- American Gastroenterological Association. Management of ascites, volume overload, and hyponatremia in cirrhosis. 2025. Best Practice Advice 6.
- Wong F, et al. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med. 2021;384:818-828.
- DailyMed. TERLIVAZ (terlipressin), US prescribing information. 2026年6月改訂（海外安全情報）.
- 南江堂. 肝硬変診療ガイドライン2026 改訂第4版・刊行案内. 2026年10月16日確認時点で10月26日発売予定。本文は未取得.
本記事は医療従事者向けの参考情報であり、個々の患者の診断・治療を代替するものではありません。薬剤、用量、投与法、評価時点は、患者状態、最新の電子添文・安全情報、各施設の基準を優先してください。主要論点の一次資料照合日：2026-10-16。国内2026年版本文等は未確認。運営医師による内容確認：2026-10-21。編集・AI利用方針 ／ 誤り・更新情報のご連絡
